Da sich seine 14-jährige Tochter das Leben nehmen wollte, wurde sie mit der Ambulanz in die Klinik gebracht. Im Glauben, dass die Zusatzversicherung im Nachhinein für den Transport aufkommt, übernimmt Vater Dieter M.* (49) die 2000 Franken. Am Ende bleibt er jedoch auf den Kosten sitzen. Die Assura-Krankenkasse zahlt nicht.
Der Grund: Eine Spezialklausel, die Deckungsbegrenzungen bei psychischen, psychosomatischen sowie neurologischen Krankheiten vorsieht. Der Fall sorgt nicht nur für Empörung, sondern lässt viele Schweizer im Ungewissen zurück.
In welchen Fällen kommt die Versicherung für einen Einsatz auf? Und wann muss man einen solchen Einsatz selber berappen? Blick hat mit Versicherungsexperte Felix Schneuwly (63) und Jan Mühlethaler (55), Sprecher des Schweizerischen Versicherungsverbandes, gesprochen. Die beiden Experten liefern die wichtigsten Antworten zum Thema. Dabei darf jedoch nicht ausser Acht gelassen werden, dass es – je nach Franchise – unterschiedlich sein kann, wie viel man genau schlussendlich für einen Einsatz bezahlt.
Worauf kommt es an, ob die Versicherung einen Ambulanz-Einsatz bezahlt oder nicht?
Generell wird zwischen Unfall und Krankheit unterschieden. Beim Unfall ist es Versicherungsexperte Felix Schneuwly zufolge essenziell, ob man über die Krankenkasse oder den Arbeitgeber versichert ist. «Ist Letzteres der Fall, sind die Kosten gedeckt und man hat keinen Selbstbehalt», so Schneuwly zu Blick.
Ist man über die Krankenkasse versichert, falle meistens die Hälfte der Kosten zulasten des Patienten. «In der Regel kostet ein Krankentransport mit der Ambulanz 1000 Franken. Also sind es 500 Franken, die man selbst berappen muss.» Dasselbe gelte im Falle einer Krankheit. Wie Jan Mühlethaler (55), Sprecher des Schweizerischen Versicherungsverbandes, erklärt, sind die gesetzlich definierten Vergütungen der Transport- und Rettungsleistungen bei einem Unfall umfangreicher als im Krankheitsfall.
Ist es wichtig, welche Krankheit man hat?
Schneuwly zufolge spiele das bei der Grundversicherung keine Rolle. Essenziell sei jedoch, ob es sich um einen Kranken- oder Rettungstransport handle. «Ist ein Transport notwendig, um ein Leben zu retten – also wenn es um Leben oder Tod geht – muss der Patient den Selbstbehalt bezahlen und die Versicherung kommt für die restlichen Kosten auf.» Bei einem Krankentransport – also Patienten, deren Zustand nicht gut sei, es sich im Kampf um Leben oder Tod aber nicht um Minuten handle – sei es von Fall zu Fall unterschiedlich, ob oder zu welchem Teil die Versicherung die Kosten übernehme.
Wer beurteilt, ob ein Einsatz notwendig ist oder nicht?
Nach Angaben von Krankenkassen-Experte Schneuwly entscheiden schliesslich die Rettungssanitäter, ob ein Einsatz notwendig war oder nicht. «Stufen sie den Einsatz als notwendig ein, bezahlt die Grundversicherung», so Schneuwly.
Anders sehe es bei Personen aus, welche die Rettungskräfte zwar nicht selber alarmiert haben, jedoch nicht mehr ansprechbar sind. «Dies sei häufig bei Personen der Fall, die unter Einfluss von Substanzen stehen.» Schneuwly zufolge halten diese Personen einen Einsatz im Nachhinein häufig für nicht notwendig und wollen deshalb nicht für die Ambulanz zahlen. «Wenn die Personen tatsächlich nicht mehr ansprechbar gewesen sind, war ein Einsatz jedoch offensichtlich notwendig und sie müssen für die Kosten aufkommen.»
Ebenfalls tief in die Tasche greifen müsse, wer grobfahrlässig handle und völlig grundlos die 144 wähle. «Wenn man eine Ambulanz ruft, obwohl gar nichts passiert ist, trägt man sämtliche Kosten alleine.»
Darf sich eine Krankenkasse weigern, trotz Zusatzversicherung für gewisse Leistungen nicht aufzukommen?
Ja. «Bei Zusatzversicherungen handelt es sich um ein privates Versicherungsgeschäft. Deshalb steht es ihnen frei, Deckungsbeschränkungen einzuführen», so Schneuwly. So könne eine Versicherung festlegen, dass sie nur für eine gewisse Anzahl Behandlungen bis zu einem Maximalbeitrag aufkomme. Ebenfalls vorkommen könne es, dass sich eine Krankenkasse je nach Beantworten der Gesundheitsfragen zu einem Leistungsausschluss entscheide. «Wenn ein Patient angibt, dass er in der Vergangenheit an psychischen Problemen gelitten habe, darf die Versicherung sagen, dass sie für diese Art von Leistungen nicht aufkommt.»
Jan Mühletahler des Schweizerischen Versicherungsverbands bestätigt, dass es vorkommen könne, dass Krankenzusatzversicherer die Heilungskosten bei psychischen Leiden nicht decken. Das liege jedoch nicht daran, dass diese weniger ernst genommen werden, sondern daran, dass nur Leistungen übernommen werden können, die im jeweiligen Krankenzusatzversicherungsprodukt enthalten sind.
«Da psychische Leiden oft sehr hohe und vor allem wiederkehrende Kosten verursachen, können für Versicherungsprodukte, die solche umfassen, deutlich höhere Prämien anfallen.»
Generell lasse sich sagen, dass die versicherten Kunden jene Deckung erhalten, die dem Leistungskatalog des jeweiligen Zusatzversicherungsprodukts entspricht. «Dafür bezahlen sie letztlich auch eine entsprechend höhere oder tiefere Prämie.»
Wie sieht es bei Einsätzen mit einem Rettungshelikopter aus?
Schneuwly zufolge seien bei Rettungshelikoptern die Kosten im Vergleich zu den Ambulanzen natürlich um einiges höher. So können bei einer Rettung auf den Patienten punkto Selbstbehalt Kosten von bis zu 2500 Franken zukommen, da die Grundversicherung die Hälfte der Rettungskosten bis zu einem jährlichen Maximalbeitrag von 5000 Franken übernimmt.
Entscheidend sei ebenfalls, ob es sich um einen Unfall handle oder die Rettung selbst verschuldet ist. «Muss man beispielsweise an einem Berg gerettet werden, da man nicht mehr weiterkommt, muss man für die Kosten selber aufkommen», so der Krankenkassen-Experte.
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