Vous souvenez-vous des caisses Aerosana, Avanex, Maxi, Sansan ou encore Progrès ? Si non, c'est normal, car elles n'existent plus: elles ont toutes été regroupées avec leur caisse mère Helsana. Ou est-ce qu'Arcosana, Intra ou Sanagate vous disent quelque chose? Elles étaient, elles, liées à la CSS Assurance: Arcosana, la dernière filiale de la CSS, a été intégrée à la maison mère au début de l'année 2023.
De son côté, le Groupe Mutuel comprenait autrefois 16 caisses différentes; il n'en compte plus que six aujourd'hui. «Nous réfléchissons actuellement à d'éventuels regroupements. Toutes les options sont ouvertes», entend-on à l'agence de Martigny. Swica gère pour sa part une caisse séparée avec Provita. Là aussi, un regroupement n'est pas à exclure.
Toutes ces caisses avaient quelque chose de particulier: elles appartenaient à un seul et même groupe de caisses maladie, fournissaient exactement les mêmes prestations que la caisse mère et les caisses sœurs, mais demandaient une prime différente, souvent plus basse que celle de la caisse mère. On les appelait des caisses discount.
La compensation des risques comme explication
La raison de cette particularité tient en quelques mots: la compensation des risques. S'il n'y a pas de compensation des risques, les caisses maladie qui comptent de nombreux assurés âgés doivent demander des primes nettement plus élevées que celles qui comptent de jeunes assurés; il est prouvé que ces derniers occasionnent en moyenne moins de coûts.
C'est pourquoi il existe ce mécanisme de compensation: les caisses ayant un nombre d'assurés en bonne santé supérieur à la moyenne doivent verser de l'argent aux caisses ayant un nombre d'assurés malades supérieur à la moyenne via cette compensation des risques.
Mais comment les assurés malades et les assurés en bonne santé sont-ils pris en compte? Plus ils sont âgés, plus les coûts moyens sont élevés. Au début, la structure de risque était déterminée uniquement sur la base de l'âge et du genre. Mais cela ne suffisait pas, et il y avait donc de grandes différences de primes entre les caisses.
Les caisses bon marché ont dû contribuer davantage à la compensation
Début 2012, un troisième critère a été ajouté: le séjour dans un hôpital ou un établissement de soins pendant au moins trois nuits consécutives. Et depuis cette année, la consommation de médicaments des clients durant l'année précédente est également enregistrée pour mesurer le risque.
En raison de l'affinement de la compensation des risques, les caisses bon marché ont dû contribuer davantage à la compensation des risques. En d'autres termes, comme elles avaient des coûts plus élevés, elles ont dû adapter leurs primes à la hausse. En effet, si la compensation des risques fonctionnait parfaitement, seuls les frais administratifs et le service après-vente pourraient justifier des primes différentes.
Pour les assureurs maladie, cela n'a donc plus de sens de gérer plusieurs caisses sœurs avec des primes similaires. Par conséquent, les caisses bon marché classiques sont désormais révolues.
