Ce mardi, le ministre de la Santé Alain Berset a annoncé le montant des primes d'assurance maladie pour l'année prochaine. La prime moyenne augmentera de 8,7%. Comment expliquer cette explosion? Quelles assurances choisir? Comment faire des économies? Blick répond aux principales questions sur l'assurance maladie.
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Pourquoi les primes augmentent-elles depuis des années?
Les primes reflètent les coûts du système de santé. L'année dernière, la hausse de 6,6%, en moyenne, était surtout due au coronavirus. D'une part, la pandémie, elle-même, a été très coûteuse (en raison du traitement des patients hospitalisés et des vaccinations notamment). D'autre part, elle a entraîné des coûts indirects avec le report des interventions chirurgicales à cause du Covid, qui ont été rattrapées à partir du deuxième semestre 2021.
Ces dernières années coûteuses impactent ainsi les temps à venir. Pour cause, chaque année à la fin juillet, les assureurs fixent leurs primes pour l'année civile suivante sur la base des coûts attendus. Puis, ils les soumettent à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) pour approbation. L'OFSP vérifie ainsi:
- Si les primes correspondent aux coûts;
- Si les rabais de primes accordés, par exemple par le choix d'une franchise plus élevée ou d'un modèle de médecin de famille, sont conformes à la loi;
- Si les assureurs disposent de réserves suffisantes.
De nombreuses caisses maladie sont actives en tant que sponsors. Est-ce que ma prime sert à financer les salaires princiers des footballeurs et des stars du hockey?
Oui. Comme l'a révélé «K-Tipp» à la fin de l'année dernière, des caisses telles que CPT, Swica et Helsana versent chacune entre 6 et 9 millions de francs en sponsoring et publicité sur les fonds de l'assurance de base. Cela devrait aussi inclure des subventions pour le sport populaire. Et tout cela est légal! La loi sur l'assurance maladie (LAMal) n'interdit pas la publicité et le sponsoring avec l'argent de l'assurance de base.
Qu'est-ce qu'une prime et une franchise au juste?
Une prime est une somme payée chaque mois à la caisse maladie (la facture mensuelle). La franchise indique la somme jusqu'à laquelle l'assuré paie lui-même ses frais sur une année. La prime et la franchise ont des rapports opposés. Si la franchise est basse, on paie des primes mensuelles plus élevées. Si la franchise est élevée, la prime est proportionnellement plus basse. La franchise la plus basse pour les adultes est de 300 francs, la plus élevée de 2500 francs.
Quelle franchise faut-il choisir?
Jusqu'à ce que la franchise soit atteinte, vous devez tout payer de votre poche. Les personnes en bonne santé devraient donc choisir une franchise élevée, car elles ne l'épuiseront probablement pas et économiseront ainsi chaque mois sur des primes peu élevées. La règle générale est la suivante: si l'on a moins de 2000 francs de frais de santé par an, on devrait choisir la franchise la plus élevée, soit 2500 francs. Si l'on a sûrement plus de 2000 francs de frais annuels, on devrait choisir la franchise la plus basse qui est de 300 francs. Les experts considèrent que les trois niveaux de franchise intermédiaires ne sont pas très utiles, car vous n'économisez pas assez sur les primes.
Comment changer de caisse maladie?
Si vous souhaitez changer d'assurance de base, vous devez résilier votre contrat avant la fin novembre. La résiliation doit parvenir à l'assurance maladie au plus tard le 30 novembre aux heures de bureau habituelles. Vous pouvez souscrire une nouvelle assurance jusqu'au 31 décembre. Attention: d'autres conditions s'appliquent aux assurances complémentaires, parfois même des délais de résiliation de six mois.
Une caisse maladie peut-elle vous forcer à rester?
Oui, c'est le cas si vous n'avez pas résilié à temps. Ou si vous êtes en retard dans le paiement des primes.
Peut-on se retrouver sans couverture d'assurance?
Non. Une caisse maladie n'a pas le droit de refuser quelqu'un pour l'assurance de base, même si quelqu'un se plaint. Car l'assurance de base est obligatoire. Pour les assurances complémentaires, c'est différent. Et pour cause, c'est avec elles que les caisses font de l'argent. Pour ces contrats-là, les caisses peuvent refuser des clients, par exemple en raison de maladies antérieures. Il se peut donc que l'on ne soit pas admis dans une assurance complémentaire parce que l'on a déjà eu une hernie discale.
Quelle est la caisse maladie la moins chère?
Cela dépend de plusieurs facteurs. Les primes peuvent varier en fonction du lieu de résidence notamment. Le niveau des frais administratifs d'une caisse maladie peuvent également avoir une influence. Les plateformes de comparaison en ligne comme Comparis ou l'OFSP lui-même proposent des calculateurs qui permettent de déterminer quelle est la caisse la plus avantageuse selon son profil.
Comment économiser sur l'assurance de base?
Toutes les caisses maladie proposent des modèles permettant d'économiser sur les primes, comme Telmed, une alternative téléphonique permettant d'économiser 10 à 15% selon les assurances. En appelant une hotline, des premiers conseils médicaux sont donnés. Il existe par ailleurs le modèle dit «du médecin de famille»: il faut toujours commencer par consulter un médecin de famille qui vous enverra éventuellement chez un spécialiste. Une autre option est le modèle HMO. Dans ce cas, les assurés s'engagent à se rendre dans un cabinet où sont regroupés généralistes, spécialistes et thérapeutes afin d'assurer un suivi médical complet. Tous ces modèles alternatifs – la liste ici n'est pas exhaustive – sont plus avantageux que le modèle standard. Il existe aussi parfois des combinaisons de ces modèles, par exemple Telmed et le modèle du médecin de famille.
Comment économiser sur les médicaments?
À partir du 1er janvier, les patients qui insistent pour obtenir le médicament original à la place d'un générique, soit chez le médecin, soit à la pharmacie, devront payer une quote-part de 40% (contre 20% aujourd'hui). Il faut donc, dans la mesure du possible, insister explicitement sur un générique. Ils sont moins chers, non seulement au niveau de la quote-part, mais aussi au niveau de son coût. Et si tout le monde le fait, tout le monde pourrait en profiter, car les primes augmenteront moins. Concrètement, et si tout se déroule normalement, 300 millions de francs d'économie par an sur les médicaments, pourrait faire baisser de 1% la prochaine hausse des primes.
Comment obtenir une réduction de primes?
Chaque canton fait sa popote dans ce cas. Dans certains cantons, on obtient la réduction sans avoir à lever le petit doigt comme en Valais, à Neuchâtel, à Genève ou dans le Jura. Dans d'autres, on est automatiquement averti lorsqu'on a droit à une réduction de primes et il suffit de signer la demande. Enfin, dans trois autres cantons, côté suisse-allemand, il faut constater soi-même que l'on a droit à la réduction.
