Une caisse maladie peut imposer un premier point de contact lorsqu'un assuré recourt à des soins médicaux non coordonnés qui aboutissent à un traitement inefficace et non économique. L'instauration d'un gatekeeper est alors compatible avec le principe du libre choix du médecin, estime le Tribunal fédéral.
L'affaire concerne une assurée argovienne qui a recouru, en psychiatrie principalement, à des soins non coordonnés entre eux (pratique dite du «doctor shopping»). La caisse Helsana, auprès de laquelle la recourante avait souscrit l'assurance obligatoire des soins (AOS) avec libre choix des prestataires, a ordonné une expertise de ces traitements.
Sur cette base, l'assureur a décidé de limiter la prise en charge aux soins fournis ou ordonnés par une institution polydisciplinairem, et approuvés par son médecin-conseil. Le Tribunal des assurances du canton d'Argovie a confirmé sur l'essentiel la décision en imposant un point de premier contact («gatekeeper») qui prodiguerait les traitements ou orienterait l'intéressée vers d'autres prestataires.
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Critères EAE
Dans un arrêt publié lundi, le Tribunal fédéral rappelle que l'AOS prend en charge les prestations médicales à condition qu'elles soient efficaces, appropriées et économiques («critères EAE"»). Or Helsana a conclu, sur la base d'une expertise, que son assurée a bénéficié jusque-là de soins qui ne répondaient pas à ces critères.
Dans ces conditions, la caisse pouvait imposer un dispositif prévoyant un plan de traitement par une institution jouant le rôle de coordinatrice. Cette approche est compatible avec le principe du libre choix du médecin. Même si les soins médicaux pris en charge par l'AOS sont en principe compatibles avec les critères EAE, cette présomption peut être renversée par l'assureur.
Enfin, l'imposition d'un gamekeeper ne constitue pas une atteinte aux droits fondamentaux de la recourante, estime la 3e Cour de droit public. La démarche de la caisse peut aller dans l'intérêt de l'assurée qui est ainsi protégée contre des traitements médicalement inutiles. (arrêt 9C_340/2024 du 4 octobre 2024)
