Avec la réforme de la santé Efas, le système de santé suisse pourrait être sur le point de subir un changement fondamental. L'objectif du «financement uniforme des prestations ambulatoires et hospitalières» est de rendre la subvention plus transparente. Jusqu'à présent, les traitements ambulatoires et les séjours hospitaliers stationnaires sont soumis à des modèles de financement différents. La réforme veut changer ça.
Le 24 novembre, les électeurs suisses se prononceront à ce sujet. Les syndicats ont lancé un référendum et mettent en garde contre les coûts supplémentaires. Reto Wyss, de l'Union syndicale suisse (USS), déclare: «Cette réforme ne signifie pas seulement des primes d'assurance maladie plus élevées, mais aussi des coûts supplémentaires pour les patients en cas d'hospitalisation.»
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Participation personnelle plus élevée pour les séjours hospitaliers
Aujourd'hui, les traitements ambulatoires sont payés uniquement par les caisses d'assurance maladie, avec l'argent des primes. Pour les prestations stationnaires – c'est-à-dire en cas de nuitées à l'hôpital – les assurés ne paient des primes ainsi qu'une franchise et une quote-part que sur 45% des frais de traitement. Les 55% restants sont pris en charge par le canton de résidence.
Après la réforme, les cantons paieraient à l'avenir environ 26,9% des coûts totaux, les patients 73,1%. Pour certains traitements, la participation personnelle augmenterait en outre sensiblement. «Les personnes en bonne santé qui ont recours à des traitements hospitaliers légers et à peu de traitements ambulatoires seraient particulièrement touchées», explique Reto Wyss.
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Il illustre les conséquences en prenant l'exemple d'une opération de l'appendicite, qui coûte actuellement en moyenne environ 6750 francs. Selon Reto Wyss, la facture se présente ainsi pour une personne assurée avec une franchise de 2500 francs aujourd'hui: la part de la caisse maladie s'élève à 45% des coûts totaux. Le patient ou la patiente paie la franchise de 2500 francs. Une quote-part de 10% est calculée sur la part restante, dans ce cas 54 francs. Au total, les coûts pour la personne assurée s'élèvent à 2554 francs.
Avec la réforme de l'Efas, la facture serait bien différente, car la participation personnelle serait désormais calculée sur la base de l'ensemble des frais de traitement, y compris la part cantonale. La franchise serait également entièrement utilisée et la quote-part passerait à 425 francs. Au total, la personne assurée paierait désormais 2925 francs, soit 371 francs de plus qu'aujourd'hui. Cet exemple est valable pour tous les niveaux de franchise.
«C'est une nette détérioration pour les assurés»
C'est là que réside l'astuce: les coûts supplémentaires résultent de ce que l'on appelle le principe de la valeur nette, qui serait introduit avec Efas. Jusqu'à présent, les cantons payaient une partie des frais de traitement avant que les assurés ne paient leur propre participation. Cela changerait avec la réforme: les cantons ne prendraient en charge leur part qu'une fois que les assurés auraient payé leur franchise et leur quote-part à 100% des coûts. La quote-part serait plafonnée à 700 francs par an.
Reto Wyss critique cette procédure: «Le principe de la valeur nette signifie en fin de compte que les patients devront à l'avenir s'acquitter de la participation personnelle sur 100% des frais de traitement avant que le canton n'intervienne. C'est une nette détérioration pour les assurés.»
Les partisans de la réforme ne sont pas de cet avis. Ils argumentent que le projet élimine les mauvaises incitations. Et contrairement aux syndicats, ils s'attendent en outre à ce que la réforme de la santé entraîne une nette réduction des primes dans le nouveau système.
