Si votre assurance vous lâche sans prévenir, auriez-vous des milliers de francs à disposition pour faire soigner votre enfant? C’est le dilemme auquel fait face Antoine, un père de famille genevois, abasourdi par le refus de sa complémentaire de couvrir l’intégralité d’une opération cruciale pour son fils de six ans.
Le garçon a été opéré mardi. Antoine préfère garder le silence sur la nature du traitement, pour préserver la vie privée de son enfant. Mais il tient à préciser: «Ce ne sont pas les amygdales. Cette opération va avoir un impact sur toute sa vie.» Et à ce jour, le conflit avec l'assurance est toujours ouvert.
Un contrat pas respecté
Pour s’assurer que leur fils bénéficie des meilleurs soins, Antoine et sa femme ont souscrit à l’assurance complémentaire MyFlex de CSS, avec option semi-privée. Un choix censé garantir la prise en charge complète des frais, y compris en clinique privée, et la possibilité de choisir son médecin. Mais c’était sans compter sur un changement de discours imprévu.
«CSS a décidé de ne couvrir que 55% des frais, explique Antoine. On nous dit qu’il faudrait aller à l'hôpital ou dans un établissement conventionné pour être entièrement remboursés. Mais personne n’est capable de me dire quels sont ces établissements.» Le père s'énerve également de ce contrat «cassé», alors qu'il paie justement pour que son fils soit soigné où il le souhaite.
Le «faux prétexte» de l'assurance
Comment l'assurance se justifie-t-elle? Elle explique au Genevois que ce changement a été imposé par l'autorité de surveillance des marchés, la FINMA, qui a exigé des assureurs une plus grande transparence dans leur facturation.
Un écran de fumée pour Antoine. «C’est un faux prétexte. J’ai demandé à la CSS l’article de la FINMA qui ordonne ça. Une responsable d'équipe a refusé de me le transmettre», invective le père de famille.
Confiance entre l'enfant et son médecin
Dans le cas d’Antoine et de son garçon, tout était pourtant prévu de longue date. Le pédiatre de son fils avait recommandé un chirurgien spécialisé, qui officie à la clinique des Grangettes, à Genève.
Le petit garçon a été suivi par le spécialiste pendant une année. Un lien de confiance s’est rapidement tissé. «Changer de médecin maintenant, ce serait tout recommencer. Il faudrait lui réexpliquer, le confronter à un nouvel interlocuteur, et surtout, sans garantie qu’il se sente à l’aise, s'inquiète Antoine. Une opération, c’est chamboulant pour un enfant.»
Les médecins se liguent pour leur défense
Ce que le Genevois ne digère pas, c’est que les règles du jeu changent en cours d’année. «J’ai signé un contrat, on ne peut pas le modifier au milieu comme ça. Normalement, ces changements se font à la date de renouvellement. Là, je suis pris en otage.»
Furieux, Antoine a sollicité ASMILE, une association qui défend les patients face aux abus des assureurs. «Ils m’ont dirigé vers un avocat. Ce sont des médecins qui se sont unis pour se défendre contre les refus de prise en charge des assurances, explique le Genevois. Notre chirurgien lui-même n’avait jamais vu ça.»
Des employées CSS pleurent avec Antoine
Le papa témoigne également d'un paradoxe, vécu lors de ses nombreux coups de fil à la CSS. Des employées semblent mal à l'aise avec la politique qu'elles sont tenues d'appliquer.
«Je suis tombé plusieurs fois sur des employées qui étaient très touchées, se souvient le papa. Elles m'ont dit être mamans. Certaines ont pleuré. Elles étaient parfaitement d'accord avec moi et m'ont même suggéré d'envoyer un courrier d'avocat!»
Derrière tout ça, des parents inquiets
À l’heure actuelle, Antoine ne sait toujours pas si la CSS va céder et payer l'entier du traitement, comme prévu dans le contrat. Mais il a bon espoir d'emporter la bataille. «Je gagne un dixième du salaire de la directrice de la CSS, et on me demande de payer près de 2000 francs de ma poche. Ça revient à payer l'anesthésiste», s'offusque-t-il.
S’il comprend que les prix doivent être régulés, Antoine refuse que ce soit les familles qui en subissent les conséquences. «Ce n’est pas aux patients d’attendre que des conventions soient signées, alors que nos opérations sont planifiées. Derrière tout ça, il y a des parents qui s’inquiètent de ne pas pouvoir soigner leurs enfants», conclut le père de famille.
Interrogée sur les refus de remboursement en clinique privée, la CSS rappelle qu’elle ne peut pas commenter des cas individuels, mais explique le contexte général. Elle indique que ses décisions de remboursement partiel découlent d’exigences réglementaires édictées par la FINMA, l’autorité fédérale de surveillance des marchés financiers.
«Depuis 2019, la FINMA exige de tous les assureurs maladie complémentaires une mise à jour des contrats tarifaires avec les prestataires de soins, médecins indépendants et hôpitaux.», explique Isabelle Tasset, porte-parole de la CSS. Ces nouveaux contrats doivent «garantir la transparence» et éviter «tout recoupement avec des prestations déjà prises en charge par l’assurance de base».
Pas d'accord à Genève et dans le canton de Vaud
La caisse affirme avoir renégocié plus de 150 contrats dans toute la Suisse. Mais à Genève et Vaud, les discussions avec les représentants des médecins indépendants n’ont pas abouti. «Actuellement, aucun des assureurs maladie complémentaire n’a pu faire évoluer le modèle tarifaire proposé par les représentants des médecins indépendants de telle sorte qu’il réponde, selon nous, aux critères exigés par la FINMA.»
En l’absence de contrat tarifaire «conforme aux exigences de l'autorité de contrôle», la CSS dit être «malheureusement obligée de prendre des mesures» et de refuser certaines garanties de paiement. Elle assure toutefois ne pas modifier les conditions contractuelles en cours d’année: «En l’absence de contrat valable, nous renonçons à travailler avec les prestataires concernés. Cela s’est déjà produit par le passé.»
Task force spéciale
La CSS précise qu’une équipe dédiée a été mise sur pied pour accompagner les personnes concernées: «Une task force se consacre entièrement à informer et orienter les assurés. Elle cherche à comprendre la situation de chacun et à trouver la meilleure solution possible.»
Enfin, la caisse souligne que le retard pris à Genève et Vaud n’est pas de son fait: «A Genève et Vaud, les médecins indépendants sont représentés par une faîtière cantonale qui, quatre ans après la publication des exigences de la FINMA, a promis une mise en conformité courant 2024. Mais le délai de transition au 31 décembre 2024 est échu.»
Interrogée sur les refus de remboursement en clinique privée, la CSS rappelle qu’elle ne peut pas commenter des cas individuels, mais explique le contexte général. Elle indique que ses décisions de remboursement partiel découlent d’exigences réglementaires édictées par la FINMA, l’autorité fédérale de surveillance des marchés financiers.
«Depuis 2019, la FINMA exige de tous les assureurs maladie complémentaires une mise à jour des contrats tarifaires avec les prestataires de soins, médecins indépendants et hôpitaux.», explique Isabelle Tasset, porte-parole de la CSS. Ces nouveaux contrats doivent «garantir la transparence» et éviter «tout recoupement avec des prestations déjà prises en charge par l’assurance de base».
Pas d'accord à Genève et dans le canton de Vaud
La caisse affirme avoir renégocié plus de 150 contrats dans toute la Suisse. Mais à Genève et Vaud, les discussions avec les représentants des médecins indépendants n’ont pas abouti. «Actuellement, aucun des assureurs maladie complémentaire n’a pu faire évoluer le modèle tarifaire proposé par les représentants des médecins indépendants de telle sorte qu’il réponde, selon nous, aux critères exigés par la FINMA.»
En l’absence de contrat tarifaire «conforme aux exigences de l'autorité de contrôle», la CSS dit être «malheureusement obligée de prendre des mesures» et de refuser certaines garanties de paiement. Elle assure toutefois ne pas modifier les conditions contractuelles en cours d’année: «En l’absence de contrat valable, nous renonçons à travailler avec les prestataires concernés. Cela s’est déjà produit par le passé.»
Task force spéciale
La CSS précise qu’une équipe dédiée a été mise sur pied pour accompagner les personnes concernées: «Une task force se consacre entièrement à informer et orienter les assurés. Elle cherche à comprendre la situation de chacun et à trouver la meilleure solution possible.»
Enfin, la caisse souligne que le retard pris à Genève et Vaud n’est pas de son fait: «A Genève et Vaud, les médecins indépendants sont représentés par une faîtière cantonale qui, quatre ans après la publication des exigences de la FINMA, a promis une mise en conformité courant 2024. Mais le délai de transition au 31 décembre 2024 est échu.»
