Vous souhaitez encore changer de caisse maladie pour 2025? Alors faites attention. Certains assureurs sanctionnent les modèles d'épargne dès la première infraction.
Au total, trois quarts des Suisses sont assurés dans un modèle économique pour l'assurance de base. Cela signifie: Telmed, médecin de famille ou HMO. Mais si l'on ne respecte pas les règles du modèle, on s'expose à de lourdes sanctions. Et en partie sans aucun avertissement préalable. Il peut donc être utile de jeter un coup d'œil aux conditions générales d'assurance (CGA).
«Le chaos des conditions générales est systématique», explique Sara Stalder, directrice de la protection des consommateurs, à Blick. «Après avoir lu les conditions d'assurance, on a tellement la tête qui tourne qu'on ne comprend plus rien». C'est pourquoi la protection des consommateurs fournit un aperçu avec le Fairness-Check.
Ces sanctions vous attendent
Cinq des dix plus grandes caisses maladie sanctionnent dès la première infraction, non sans avertissement pour certaines d'entre elles. Selon le modèle, Assura, Concordia, Helsana, CPT ou Swica vont jusqu'à refuser aux assurés, sans avertissement préalable, de prendre en charge leurs coûts. Selon les cas, les frais ne sont pas du tout pris en charge ou à hauteur de 50% seulement. Le cas échéant, la facture est salée pour les assurés.
La CSS sanctionne quant à elle à partir de la deuxième infraction. Ensuite, elle ne prend en charge que les coûts d'un montant inférieur ou égal à 500 francs. De son côté, la Visana paie encore 50% des couts après la deuxième infraction, plus rien après la troisième.
Outre le refus de prestations, les caisses-maladie peuvent, en cas d'infraction, reclasser les assurés dans un autre modèle. Helsana est la seule caisse à reclasser les assurés du modèle Telmed ou médecin de famille après une seule infraction. Les personnes qui se rendent simplement chez le médecin sans l'avoir signalé au préalable par téléphone sont reclassées dans le modèle standard plus coûteux et doivent payer des primes plus élevées. L'assurance assure cependant que ce reclassement se fait après trois avertissements.
La plupart des caisses ne reclassent les assurés qu'en cas de deuxième infraction. C'est notamment le cas de la CSS et de Sanitas, qui sanctionnent la première infraction d'un simple avertissement. Chez Visana, le reclassement n'est possible qu'à partir de la quatrième infraction.
Des coûts supplémentaires à quatre chiffres
Epinglées par la protection des consommateurs, les caisses en question font valoir que ces sanctions, bien que mentionnées dans les CGA, ne sont pas toujours appliquées à la lettre. «Cette marge de manœuvre permet aux caisses de juger individuellement. On est livré sans défense à leur jugement arbitraire, ce n'est pas juste», explique Sara Stalder.
Tant le reclassement qu'un refus de prestation peuvent entraîner des coûts supplémentaires à quatre chiffres pour les personnes concernées. Les modèles alternatifs coûtent 10 à 25% de moins que le modèle standard.
A Zurich par exemple, avec la franchise la plus basse, les modèles alternatifs pour adultes sont disponibles à partir de 458 francs par mois. En revanche, le modèle standard coûte au moins 527 francs par mois. Dans la ville de Berne, les modèles les moins chers avec la franchise la plus élevée coûtent au moins 482 francs, alors que les modèles standards coûtent au moins 560 francs. Les personnes qui changent de catégorie doivent donc débourser près de 100 francs de plus par mois.
Selon la protection des consommateurs, c'est le Groupe Mutuel qui s'en sort le mieux. Il prend en charge les coûts de la facture médicale même en cas d'infractions répétées. Le passage au modèle standard n'est possible qu'à partir de la troisième infraction. Cependant, le Groupe Mutuel fait partie des caisses les plus chères et son service à la clientèle n'est pas considéré comme particulièrement performant.
