Vous envisagez de passer au modèle de télémédecine proposé par votre caisse-maladie, comme de nombreux Suisses? Beaucoup pensent économiser un peu d’argent avec ce modèle, qui comprend une consultation téléphonique avant chaque visite chez le médecin.
Mais ceux qui ne respectent pas ces conditions pourraient bientôt se retrouver avec une amende salée. Dans le cadre d’une analyse des modèles Telmed des dix plus grandes caisses-maladie du pays, la protection des consommateurs a constaté qu’Assura, Concordia, Helsana, Swica et Visana pénalisent dès la première infraction et sans avertissement préalable. Que l’infraction soit accidentelle ou non ne semble pas avoir d’importance.
Cependant, cette analyse ne s’est basée que sur les données des dispositions contractuelles – et non sur la pratique réelle des assurances. Celles-ci montent au front.
Les caisses-maladie rejettent les accusations
Selon une porte-parole de Swica, «les sanctions sont formulées comme 'envisageables' et sont appliquées avec retenue». Celui qui opte pour un modèle d’assurance alternatif doit se conformer aux directives pour bénéficier du rabais, soutient-elle. Les conditions des modèles seraient communiquées «de manière claire et transparente» – aussi bien sur le site Internet, que sur le dépliant et via le conseil aux assurés.
Swica ne comprend donc pas les reproches de la protection des consommateurs. «Qu’est-ce qui ne serait pas transparent exactement?», poursuit la porte-parole. Chez Swica, environ 20% des clients misent sur un modèle Telmed.
Concordia se défend également. Selon ses propres indications, l’assureur n’intervient qu’au troisième rappel. En conséquence, les clients sont transférés vers le modèle régulier d’assurance obligatoire des soins. L’assureur soutient que des sanctions ne sont prises que si «la personne assurée enfreint ses obligations de manière inexcusable».
Helsana, Visana et Santésuisse sur le banc des accusés
Selon ses propres indications, Helsana ne réprimande pas non plus ses clients sans avertissement, ni dès la première infraction. «Par expérience, nous savons que l’avertissement est très efficace», explique une porte-parole au Blick. Ce n’est qu’en «tenant compte du principe de la proportionnalité» que des sanctions suivraient.
Visana estime également que l’analyse de la protection des consommateurs n’est pas correcte. L’assureur soutient être conciliant et équitable avec les clients de ses modèles Telmed. «Toute affirmation contraire est fausse», déclare un porte-parole.
L’association de caisses-maladie Santésuisse n’a pas connaissance de cas concrets où les caisses-maladie sanctionnent sans avertissement dès la première infraction. «Dans la pratique, les assureurs font preuve de souplesse», explique à Blick Matthias Müller, porte-parole.
Des cas concrets
Toutefois, il faut souligner que la protection des consommateurs s’est basée sur des cas concrets. «C’est pour cela que nous avons soulevé le sujet», explique la responsable Sara Stalder. Pour le contrôle d’équité, les conditions contractuelles des différents assureurs ont été évaluées au moyen de l’intelligence artificielle.
Il se peut que les caisses-maladie soient plus conciliantes dans la pratique, admet la responsable: «Avec les bons clients, on est peut-être plus accommodant.» La protection des consommateurs souhaite donc que cette tolérance soit mentionnée dans les conditions contractuelles.
Contrairement à la concurrence, la caisse-maladie Assura confirme les informations de la protection des consommateurs. «Selon nos conditions, le refus de prise en charge des prestations s’applique dès la première infraction», a fait savoir un porte-parole.
Mais même Assura fait preuve de souplesse: elle donne à ses clients la possibilité de présenter les documents nécessaires a posteriori. Cela n’est pas précisé dans les conditions contractuelles.
De quoi bien réfléchir avant de passer au modèle de télémédecine.
